20190515【PSY（后勤）20190062019-2020年医院印刷品】招标公告

项目进度

2019-05-15

| 20190515【PSY（后勤）20190062019-2020年医院印刷品】招标公告

招标详情

招标文件

招标编号：***（后勤）*******

项目名称：****-****年医院印刷品

招标人：莆田市第*医院

莆田市第*医院招标办编制

*○**年*月

第*部分莆田市第*医院印刷品招标公告

我院因业务需要，拟向社会公开招标****-****年全院医疗及部分行政办公印刷业务：

*、印刷项目、数量、规格详见招标要求。

*、投标人条件

投标人开标前必须提供以下相关资料，资料不全者不予受理。

1、有效的营业执照副本（*证合*）复印件*份，印刷经营许可证复印件*份。

2、投标代表必须经投标人的法定代表人关于参与本项目投标的授权，请提供法定代表人授权投标代表的授权委托书原件（投标代表是法定代表人无需），法定代表人和投标代表的身份证复印件*份。

以上证件的复印件均须盖上单位公章。

3、投标人应具备相关法律法规、行政规章条例中规定的参加招标采购活动应当具备的条件。

*、时间安排(北京时间)
1、招标文件出售时间：****年5月**日至****年5月**日（节假日除外）
2、招标答疑时间：****年5月**日**:**
3、投标文件递交截止时间和开标时间：****年5月**日下午3：**，逾期收到的或不符合规定的投标文件将被拒绝。

4、开标地点：莆田市第*医院惠妹门诊大楼（8号楼）*层会议室。

*、投标报名方式：

1) 无记名方式报名：即投标人在****://***.*****.***/无限下载招标文件。

2）投标报名费人民币**元可以在投标当日开标截止前当场直接缴纳。

现金缴纳地点：莆田市第*医院惠妹门诊大楼（8号楼）*层会议室

*、地点安排：

1) 投标报名、咨询及来往信函地点：莆田市第*医院招标办。
2) 投标开标地点：莆田市第*医院惠妹门诊大楼（8号楼）*层会议室。

3）投标文件在开标截至前直接送达开标地点由招标工作人员接收。

*、我院将在****://***. *****.***网上发布本项目的采购公告、更改通知、答疑纪要、公示等信息，请投标人及时关注，投标人若自己没有在以上网站上查询相关更改通知和答疑纪要等信息而影响投标的，投标人自行承担相关责任。

招标人：莆田市第*医院
联系电话：****-******* 联系人：*** 程先生

第*部分投标人须知

A、招标文件说明

*、招标文件构成

1、招标公告；2、投标须知；3招标要求；4、投标报价；5、合同。

*、招标文件澄清

（*）投标方对招标文件如有疑点，可要求澄清。澄清要求应在5月**日下午3点前按招标书中载明的地址以书面形式（包括信函、传真）通知到我院招标办。我院将于5月**日下午3点在我院会议室举行答疑。

（*）招标文件的修改书将构成招标文件的*部分，对每*投标方均有约束力。

B、投标文件

*、要求

投标方应仔细阅读招标文件所有内容，按招标文件的要求提供投标文件，并保证所提供的全部资料的真实性及准确性，以使其投标对招标文件做出实质性响应，否则，其投标可能被拒绝。

*、投标文件的组成

1、证件资料。营业执照（*证合*）、印刷经营许可证、代表授权委托书及委托人身份证、***表身份证、投标人身份证的复印件各*份。

2、投标***。

*、投标保证金和履约保证金：

（*）投标保证金在开标前以现金形式提交。

（*）本次招标的投标保证金为人民币**元整（***：￥****.**）。

（*）未按规定提交投标保证金的投标，将被视为无效投标。

（*）投标保证金手续须在开标前办妥。投标保证金可在开标前递交投标文件时同时缴交。

未中标者的投标保证金当场退还。中标者的投标保证金直接转为履约保证金待合同履行完毕后，如无违约行为，同额退还履约保证金。

（*）发生以下情况之*者，投标保证金或履约保证金将被没收。

1、开标后投标方撤回投标。

2、由于中标方原因致使合同无法履行。

*、投标文件的签署及规定：

（*）投标文件袋前后封口处须加盖投标单位印章或由投标方代表签名，并标明招标编号、投标项目名称。

（*）投标文件要求加盖公章的须加盖公章。

（*）投标文件*律用电脑打印，除投标方对错处做必要的修改外，投标文件不允许有加行涂抹或改写。若有修改须有签署投标文件的人签字或加盖确认章。

C、投标文件的递交

投标文件在开标截至前直接送达开标地点由招标工作人员接收。

D、开标和评标

*、开标

（*）开标时，投标方代表先查验投标文件的密封情况，确定无误后拆封唱标。

（*）开标时由我院纪检监察等相关科室人员共同参与。

*、澄清

（*）唱标结束后，投标方代表可就唱标过程中发生错唱、漏唱的部分要求澄清，但澄清要求不得超过投标文件实质性范围。

（*）对投标文件中含义不明确、同类问题表述不*致或者有明显文字和计算错误的内容，评标委员会可以书面形式要求投标人作出必要的澄清、说明或者纠正。投标人的澄清、说明或者纠正应当在评标委员会规定的时间内以书面形式作出，由其法定代表人或者授权代表签字，并不得超出投标文件的范围或者改变投标文件的实质性内容。

*、投标文件的审查和响应性的确定：

（*）评标委员会将对投标文件进行检查，以确定投标文件是否完整、有无计算上的错误、是否提交了投标保证金、文件是否已正确签署。

（*）缺少实质性响应的投标将不被接受。

*、评标：

（*）以投标合计总金额最低者中标（中标价含税及搬运费）。招标方设定最高限价为******.**元，投标方的报价高于最高限价将予于废标。

（*）在评标期间，若出现投标人不足*家情形的，本次招标程序终止，除采购任务取消情形外，招标人将依法重新组织招标或者采取其他方式采购。

（*）评标小组经评审，对本次投标认为有串标等不良行为的，可以取消本次招投标。

E、定标

*、中标人确定后，发出中标通知书前，在****://***.*****.***公示，公示期为3天。

*、公示无异议后，中标方在接到我院中标通知书后的5个工作日内与我院签订合同。

*、招标文件、中标方的投标文件及其澄清文件等均为签订合同的依据。

第*部分 ****-****年莆田市第*医院印刷品招标要求

*、概况：

1、印刷品品种较多，规格不同。

2、其它品种使用量较少或因业务需要临时增加的，比照同类纸质品种套价，因业务需要，印刷内容或格式甲方根据实际需要，都不再重新定价，**张的按同类*半计价。

3、招标方所列各品种的印数为年使用量的大约数，如遇招标方业务需要调整印量，中标方应予配合。

4、特殊品种无法与同类套价的**应提前报价，经招标方研究同意后付印，新增项目数量及金额较大的甲方根据市场调查后，同样**优先由中标方承印。

5、每个品种各期印数，根据招标方业务需要提前**天通知中标方，中标方接到招标方通知后**天内必须交货，如招标方业务急需，中标方应随叫随印。

6、各品种的纸质、克数、张数、格式应严格按招标文件要求，招标方将不定期组织人员进行抽检，如抽检发现张数、克数不够，纸质、格式不符合招标文件要求，第*次无条件退货，第*次按当次货款的*倍罚款，第*次取消当期货款与履约保证金，并终止合同。

7、中标**含税费及搬运费、货送到招标方仓库，经验收合格后按月结算货款并转帐支付。

*、印刷项目详见****至****年印刷品规格纸质及样本（样本由后勤保障部提供）。

序号	品名	规格纸质	单位	数量
1	影像塑料片袋	*********	戈	*****
2	核医学科***/*检查申请单	按样本	本	***
3	住院患者体检与满意度	按样本	本	***
4	档案袋	专用牛皮纸（无蛀虫）*********	个	****
5	磁共振片袋	专用牛皮纸（无蛀虫）*********	个	*****
6	**检查申请单	开克双胶纸双面印（***张/本）	本	***
7	消化内镜检查申请单	开克双胶纸（***张/本）	本	***
8	值班表	开克双胶纸（***张/本）	本	***
9	医嘱查对登记表	开克双胶纸（***张/本）	本	***
**	紫外线灯管使用小时监测登记	开克（有封面）（***张/本）	本	***
**	大便用笺	开克（***张/本）	本	***
**	****血栓弹力图检验申请单	按样本	本	***
**	大记录簿	开克（***张/本）	本	***
**	电子胃镜检查预约单	**	本	***
**	手术通知单	开克（***张/本）	本	***
**	手术收费通知单	开克（***张/本）	本	***
**	病区抢救药品、物品器械检查记录单	按样本	本	***
**	放射线检查申请报告单	克双胶纸（***张/本）	本	***
**	心电图申报单	克双胶纸（***张/本）	本	***
**	X线摄影申请单	克双胶纸（***张/本）	本	****
**	病区备用普通药品、高危药品基数清点记录单	按样本	本	***
**	胃肠治疗术前知情同意书	**	本	***
**	长期医嘱单	克双胶纸 ***.（**张/本）	本	****
**	病历记录单	克双胶纸 ***.（**张/本）	本	***
**	短期医嘱单	克双胶纸 ***.（红）（**张/本）	本	****
**	*****检查资料袋	专用牛皮纸（无蛀虫）按样本	个	****
**	中药纸袋	按样本	个	*****
**	病情告知书	克双胶纸 ***.（**张/本）	本	***
**	医生交接班登记本	封面 **	本	***
**	病理科术中冰冻检查申请单	**	本	***
**	贵重精密仪器运转记录本	按样本	本	***
**	经颅多普勒申请单	按样本	本	***
**	脑电图、脑地形图申请单	按样本	本	***
**	麻醉知情同意书	克（***张/本）	本	***
**	催产素点滴记录	按样本	本	***
**	核磁共振申请单	克（***张/本）	本	***
**	胎心监护报告测验结果	**	本	***
**	产科住院记录	克（***张/本）	本	***
**	重症护理记录单	克（***张/本）	本	***
**	手术护理记录单	克（***张/本）	本	***
**	重点交班簿	克双胶纸（***张/本）	本	***
**	血气酸碱平衡分析申请单	克（***张/本）	本	***
**	消毒液监测登记	克（有封面）（***张/本）	本	***
**	空气净化器使用小时登记本	克（有封面）（***张/本）	本	**
**	翻身记录卡	克（***张/本）	本	***
**	手术患者交接单记录本	克（***张/本）	本	***
**	超声心动图检查申请单	克（***张/本）	本	***
**	肌电图申请单	克（***张/本）	本	***
**	住院人员登记册	克（有封面）（***张/本）	本	**
**	分娩记录单	克（***张/本）	本	***
**	公文处理单	8开	张	****
**	胃肠造影申请检查记录	克（***张/本）	本	***
**	消毒隔离登记本	封面**	本	***
**	出院病历移交表	克（***张/本）	本	***
**	莆田市第*医院住院信息核对表	克（***张/本）双联可复写（免碳纸）	本	****
**	门诊办卡笺	按样本	本	****
**	临床其他检验报告单	克（***张/本）	本	****
**	处方笺	克（***张/本）	本	***
**	麻、精*处方	进口粉红纸（*张/本）	本	***
**	病危通知单	**	本	***
**	血型鉴定申请书	克（***张/本）	本	***
**	纸箱	按样本	个	****
**	莆田市第*医院供应室被服洗涤卡	克联按样本（**张/本）	本	***
**	莆田市第*医院产房被服洗涤卡	克联（**张/本）	本	***
**	莆田市第*医院后勤管理中心被服洗涤卡	克联（**张/本）	本	***
**	莆田市第*医院手术室被服洗涤卡	克联（**张/本）	本	***
**	工作衣、裤、值班被套、单洗涤卡	克联（**张/本）	本	***
**	领血单	克（***张/本）	本	***
**	疾病证明书	按样本（***张/本）	本	***
**	小便笺	克（***张/本）	本	***
**	小记录簿	克（双面印，有封面）（***张/本）	本	****
**	肺功能检查申请单	克（***张/本）	本	***
**	心功能申请单	克（***张/本）	本	***
**	经腹部超声检查申请单	克（***张/本）	本	****
**	红头文件	按样本	张	*****
**	浅表血管彩色多普勒超声检查申请单	克（***张/本）	本	***
**	电子胃镜检查预约单	克（***张/本）	本	***
**	病人取药单	克单胶纸.**9.* （***张/本）	本	****
**	*栏卡（绿底）	按样本	块	*****
**	医疗废物不干胶	制作质量按样本	片	****
**	输液卡不干胶	制作质量按样本（张*片）	大张	*****
**	病理不干胶	制作质量按样本	片	******
**	导尿管不干胶	制作质量按样本	片	*****
**	引流管不干胶	制作质量按样本	片	*****
**	药品不干胶	制作质量按样本	片	******
**	门诊病历	制作质量按样本	份	******
**	麻醉记录单	克按样本	份	****
**	体检报告封皮（报告册）	制作质量按样本，彩印、上光、封条不干胶（配备热熔式文本装订机2－3台）。	份	*****
**	体检项目**及意义	按样本	份	******
**	外出学习审批表	开克（***张/本）	本	**
**	手术室术前后访视单	开克（***张/本）	本	***
**	病理标本交班本	克（***张/本）	本	1
**	胎盘处置知情同意书	克（***张/本）	本	***
**	危急值（医技）/（临床）	封面（各本）	本	***
**	医用冰箱检测记录表	** 封面	本	***
**	莆田市第*医院救护车出诊通知单	克（***张/本）	本	1
**	急救车物品清点本	克（***张/本）	本	**
**	无痛麻醉知情同意书	克（***张/本）	本	***
**	优质护理服务满意度调查表	克（***张/本）	本	***
***	科室麻醉药使用登记	有封面**	本	***
***	血液净化记录单	**	本	***
***	无法提供有效证件情况登记表	克（***张/本）	本	**
***	护理巡视单	克（***张/本）	本	***
***	被装服务中心布类清单	双联	本	****
***	聘任书	按样本	本	****
***	住院医师规范化培训协议书	克（***张/本）	本	***
***	植入性医疗器械使用登记表	封面**	本	***
***	基础护理评后执行记录单	按样本**	本	***
***	末梢血糖检测记录单	按样本**	本	***
***	彩超检查申请单	按样本**	本	***
***	经阴道超声检查申请单	按样本**	本	***
***	产前超声检查申请单	按样本**	本	***
***	工休座谈会记录表	按样本封面	本	***
***	护士长手册	按样本	本	***
***	护理质控记录	按样本	本	***
***	产程进展图	按样本**	本	***
***	待产产程观察记录	按样本**	本	***
***	病理检查申请单	按样本**	本	***
***	门诊（住院）预交金	按样本	本	*****
***	汇总报销单	**	本	***
***	体温表	封面 **	本	***
***	病室报告表	封面 **	本	***
***	**片袋	专用牛皮纸（无蛀虫） .******	戈	*****

第*部分莆田市第*医院印刷品投标***

序号	品名	规格纸质	单位	数量	投标单价（元）	小计金额（元）
1	影像塑料片袋	*********	戈	*****
2	核医学科***/*检查申请单	按样本	本	***
3	住院患者体检与满意度	按样本	本	***
4	档案袋	专用牛皮纸（无蛀虫）*********	个	****
5	磁共振片袋	专用牛皮纸（无蛀虫）*********	个	*****
6	**检查申请单	开克双胶纸双面印（***张/本）	本	***
7	消化内镜检查申请单	开克双胶纸（***张/本）	本	***
8	值班表	开克双胶纸（***张/本）	本	***
9	医嘱查对登记表	开克双胶纸（***张/本）	本	***
**	紫外线灯管使用小时监测登记	开克（有封面）（***张/本）	本	***
**	大便用笺	开克（***张/本）	本	***
**	****血栓弹力图检验申请单	按样本	本	***
**	大记录簿	开克（***张/本）	本	***
**	电子胃镜检查预约单	**	本	***
**	手术通知单	开克（***张/本）	本	***
**	手术收费通知单	开克（***张/本）	本	***
**	病区抢救药品、物品器械检查记录单	按样本	本	***
**	放射线检查申请报告单	克双胶纸（***张/本）	本	***
**	心电图申报单	克双胶纸（***张/本）	本	***
**	X线摄影申请单	克双胶纸（***张/本）	本	****
**	病区备用普通药品、高危药品基数清点记录单	按样本	本	***
**	胃肠治疗术前知情同意书	**	本	***
**	长期医嘱单	克双胶纸 ***.（**张/本）	本	****
**	病历记录单	克双胶纸 ***.（**张/本）	本	***
**	短期医嘱单	克双胶纸 ***.（红）（**张/本）	本	****
**	*****检查资料袋	专用牛皮纸（无蛀虫）按样本	个	****
**	中药纸袋	按样本	个	*****
**	病情告知书	克双胶纸 ***.（**张/本）	本	***
**	医生交接班登记本	封面 **	本	***
**	病理科术中冰冻检查申请单	**	本	***
**	贵重精密仪器运转记录本	按样本	本	***
**	经颅多普勒申请单	按样本	本	***
**	脑电图、脑地形图申请单	按样本	本	***
**	麻醉知情同意书	克（***张/本）	本	***
**	催产素点滴记录	按样本	本	***
**	核磁共振申请单	克（***张/本）	本	***
**	胎心监护报告测验结果	**	本	***
**	产科住院记录	克（***张/本）	本	***
**	重症护理记录单	克（***张/本）	本	***
**	手术护理记录单	克（***张/本）	本	***
**	重点交班簿	克双胶纸（***张/本）	本	***
**	血气酸碱平衡分析申请单	克（***张/本）	本	***
**	消毒液监测登记	克（有封面）（***张/本）	本	***
**	空气净化器使用小时登记本	克（有封面）（***张/本）	本	**
**	翻身记录卡	克（***张/本）	本	***
**	手术患者交接单记录本	克（***张/本）	本	***
**	超声心动图检查申请单	克（***张/本）	本	***
**	肌电图申请单	克（***张/本）	本	***
**	住院人员登记册	克（有封面）（***张/本）	本	**
**	分娩记录单	克（***张/本）	本	***
**	公文处理单	8开	张	****
**	胃肠造影申请检查记录	克（***张/本）	本	***
**	消毒隔离登记本	封面**	本	***
**	出院病历移交表	克（***张/本）	本	***
**	莆田市第*医院住院信息核对表	克（***张/本）双联可复写（免碳纸）	本	****
**	门诊办卡笺	按样本	本	****
**	临床其他检验报告单	克（***张/本）	本	****
**	处方笺	克（***张/本）	本	***
**	麻、精*处方	进口粉红纸（*张/本）	本	***
**	病危通知单	**	本	***
**	血型鉴定申请书	克（***张/本）	本	***
**	纸箱	按样本	个	****
**	莆田市第*医院供应室被服洗涤卡	克联按样本（**张/本）	本	***
**	莆田市第*医院产房被服洗涤卡	克联（**张/本）	本	***
**	莆田市第*医院后勤管理中心被服洗涤卡	克联（**张/本）	本	***
**	莆田市第*医院手术室被服洗涤卡	克联（**张/本）	本	***
**	工作衣、裤、值班被套、单洗涤卡	克联（**张/本）	本	***
**	领血单	克（***张/本）	本	***
**	疾病证明书	按样本（***张/本）	本	***
**	小便笺	克（***张/本）	本	***
**	小记录簿	克（双面印，有封面）（***张/本）	本	****
**	肺功能检查申请单	克（***张/本）	本	***
**	心功能申请单	克（***张/本）	本	***
**	经腹部超声检查申请单	克（***张/本）	本	****
**	红头文件	按样本	张	*****
**	浅表血管彩色多普勒超声检查申请单	克（***张/本）	本	***
**	电子胃镜检查预约单	克（***张/本）	本	***
**	病人取药单	克单胶纸.**9.* （***张/本）	本	****
**	*栏卡（绿底）	按样本	块	*****
**	医疗废物不干胶	制作质量按样本	片	****
**	输液卡不干胶	制作质量按样本（张*片）	大张	*****
**	病理不干胶	制作质量按样本	片	******
**	导尿管不干胶	制作质量按样本	片	*****
**	引流管不干胶	制作质量按样本	片	*****
**	药品不干胶	制作质量按样本	片	******
**	门诊病历	制作质量按样本	份	******
**	麻醉记录单	克按样本	份	****
**	体检报告封皮（报告册）	制作质量按样本，彩印、上光、封条不干胶（配备热熔式文本装订机2－3台）。	份	*****
**	体检项目**及意义	按样本	份	******
**	外出学习审批表	开克（***张/本）	本	**
**	手术室术前后访视单	开克（***张/本）	本	***
**	病理标本交班本	克（***张/本）	本	1
**	胎盘处置知情同意书	克（***张/本）	本	***
**	危急值（医技）/（临床）	封面（各本）	本	***
**	医用冰箱检测记录表	** 封面	本	***
**	莆田市第*医院救护车出诊通知单	克（***张/本）	本	1
**	急救车物品清点本	克（***张/本）	本	**
**	无痛麻醉知情同意书	克（***张/本）	本	***
**	优质护理服务满意度调查表	克（***张/本）	本	***
***	科室麻醉药使用登记	有封面**	本	***
***	血液净化记录单	**	本	***
***	无法提供有效证件情况登记表	克（***张/本）	本	**
***	护理巡视单	克（***张/本）	本	***
***	被装服务中心布类清单	双联	本	****
***	聘任书	按样本	本	****
***	住院医师规范化培训协议书	克（***张/本）	本	***
***	植入性医疗器械使用登记表	封面**	本	***
***	基础护理评后执行记录单	按样本**	本	***
***	末梢血糖检测记录单	按样本**	本	***
***	彩超检查申请单	按样本**	本	***
***	经阴道超声检查申请单	按样本**	本	***
***	产前超声检查申请单	按样本**	本	***
***	工休座谈会记录表	按样本封面	本	***
***	护士长手册	按样本	本	***
***	护理质控记录	按样本	本	***
***	产程进展图	按样本**	本	***
***	待产产程观察记录	按样本**	本	***
***	病理检查申请单	按样本**	本	***
***	门诊（住院）预交金	按样本	本	*****
***	汇总报销单	**	本	***
***	体温表	封面 **	本	***
***	病室报告表	封面 **	本	***
***	**片袋	专用牛皮纸（无蛀虫） .******	戈	*****
投标合计总金额：

投标人（全称并加盖公章）：

投标人代表签字：

日期：

附件*

投标人的资格证明文件

关于资格的声明函

：

关于贵方年月日（项目）的投标邀请，本签字人愿意参加报价，并证明提交的资格证明文件及报价是准确及真实的。

投标人：（全称并加盖公章）：

地址：

邮编：

投标人代表签字：

附件*

投标代表法人授权书

莆田市第*医院：

（投标人全称）***表授权（投标代表姓名）为本公司的投标代表，参加贵单位组织的（项目）的投标活动，全权代表本公司处理本次投标活动的*切事宜。

***表签字：

投标方全称（公章）

日期：年月日

附：投标代表身份证复印件

***表身份证复印件

附件*

法人营业执照和其他证件

现附上由 (签发机关名称)签发的我方法人营业执照副本复印件，该执照经年检，真实有效。

投标人（全称并加盖公章）：

投标代表签字：

日期：

第*部分莆田市第*医院****-****年印刷品合同

甲方：莆田市第*医院（以下简称甲方）

乙方：（以下简称乙方）

甲方因医疗业务需要，印刷医疗及部分行政办公用品，于****年月日经院内公开招投标，现由乙方以最低报价中标承印。为履行双方权责，经双方协商，订立以下合同：

*、印刷项目及中标单价：详见乙方中标单价表。

*、交货时间：各品种各期印数根据甲方提前通知乙方，乙方在接到通知后应在**天内交货，但甲方如业务急需，乙方应随叫随印。

*、**:

1.按乙方各项目中标单价（含税费、搬运费）。

3、甲方所列各品种的印数为年使用量的大约数，如遇甲方业务需要调整印量，乙方应予配合。

4、特殊品种无法与同类套价的**应提前报价，经甲方研究同意后付印，新增项目数量及金额较大的甲方根据市场调查后，同样**优先由乙方承印。

*、结算方式：甲方经验收无误后，货款次月转帐支付。

*、履约保证金：乙方需交纳履约保证金**元，如无违约行为，合同期满后按本金退还。

*、违约责任：各品种的纸质、克数、张数、格式应严格按招标文件要求，招标方将不定期组织人员进行抽检，如抽检发现张数、克数不够，纸质、格式不符合招标文件要求，第*次无条件退货，第*次按当次货款的*倍罚款，第*次取消当期货款与履约保证金，并终止合同。

*、以上合同双方需共同信守，未尽事宜经甲乙双方协议后补签协议，补签协议与本合同具有同等法律效力。

本协议*式*份，甲、乙双方各执*份，具有同等法律效力。

甲方(盖公章)：莆田市第*医院乙方（盖公章）：

***表： ***表：

授权代理人：授权代理人：

开户行：

帐号：

签约时间：年月日